Каждый третий россиянин умирает в трудоспособном возрасте

Каждый третий россиянин умирает в трудоспособном возрасте

В большинстве стран мира в последней трети 20-го и начале 21-го века наблюдались большие успехи в снижении смертности взрослого населения.

Россия осталась в стороне от этих достижений. Если в 1960-х - начале 70-х годов Россия мало отличалась от других стран по показателю ожидаемой продолжительности жизни взрослых, то к настоящему времени различия многократно увеличились, особенно у мужского населения.

Проблема качества может рассматриваться с разных сторон:

• с позиции пациента (об ухудшении качества может свидетельствовать неудовлетворенность населения качеством медицинской помощи, рост количества судебных исков);
• с позиции медперсонала (удовлетворенность врача проведенной диагностикой и лечением);
• с позиции представителей пациента (например, удовлетворенность страховой компании выражается в соответствии финансовых затрат при обслуживании пациента технологиям лечебно-диагностического процесса);
• проблема качества может рассматриваться в связи с уровнем оснащенности учреждений, укомплектованности квалифицированным медицинским персоналом.

(Примечание: эти позиции могут быть составляющими такого понятия, как рейтинг ЛПУ.)

При всех условиях непосред­ственным производителем медицинской услуги является контактирующий с пациентом медперсонал, в первую очередь врачи и медсестры.

Известно следующее определение: “Качество медицинской помощи — это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой”.

При недовольстве качеством помощи претензии предъявляются чаще к качеству технологии. При этом ответчиком становится прежде всего лечащий врач, ему приходится объясняться не только с пациентом или его представителем, но и с работодателем (администрацией ЛПУ). Последствия для врача будут зависеть от того, насколько качественно был организован и проведен лечебно-диагностический процесс.

Как оценить качество? Проб­лемам разработки индикаторов качества посвящено много работ, однако до сих пор не создано единых индикаторов, на основании которых можно было бы дать объективную оценку оказанным медицинским услугам.

Исходы лечения далеко не всегда являются отражением качества. Даже при самом качественном оптимальном лечении в некоторых случаях возможен неблагоприятный исход. Между тем толчком для предъявления наиболее серьезных претензий к ЛПУ часто являются как раз исходы, особенно самые неблагоприятные из них — летальность и осложнения.

Так как критериев для оценки качества много и применять их на практике сложно, а статистические данные об осложнениях и летальности всегда под рукой, то использовать последние для оценки деятельности ЛПУ стало традицией во всей системе здравоохранения.

Таким образом, приоритетные отчетные задачи, стоящие перед ЛПУ в процессе их деятельности, — это увеличение базовых количественных показателей деятельности (количество посещений, пациентов, операций, манипуляций, процедур и т.д.) и улучшение показателей исходов лечения (в частности, уменьшение смертности и числа осложнений).

последнее время институт лицензирования отходит на второй план, что вполне объяснимо. Соблюдение лицензионных требований и условий позволяет оценить наличие у лицензиата (исполнителя) необходимых предпосылок для качественной работы, но не качество услуги, оказанной конкретному заказчику.
Большие надежды возлагают на институт саморегулирования, т.е. объединения в саморегулируемые организации представителей отдельных профессий. В этой связи, возможно, стоило бы прибавить юридического веса всевозможным корпоративным стандартам (кодексам профессиональной этики), приравняв их к обычно предъявляемым требованиям к услуге (п. 1 ст. 721 ГК РФ). Еще в Древнем Риме существовало понятие "профессиональные правила" (leges artes), обязательное для врачей, юристов и других представителей либеральных профессий.
Параметры качества услуги можно установить в договоре с исполнителем посредством максимально четкого описания предмета договора: перечень действий, которые входят в обязанности исполнителя; способы их выполнения; квалификационные требования к непосредственным исполнителям; используемые технические средства и пр. В частности, в договор об оказании охранных услуг предлагается включать следующую информацию:

Существуют особенности оценки качества отдельных видов услуг.
Применительно к медицинским услугам вопрос о надлежащем исполнении договора медицинской организацией следует решать поэтапно. Прежде всего необходимо оценить, насколько правомерным и квалифицированным было медицинское вмешательство: получено ли добровольное согласие пациента на тот объем медицинских манипуляций, которые были выполнены; оказана ли услуга специалистом соответствующего профиля с учетом характера заболевания (диагноза); имеет ли медицинская организация лицензию на данный вид медицинской деятельности, разрешены ли к применению медицинские технологии и лекарственные препараты, которые были использованы при оказании медицинской помощи.
Далее оценивается собственно качество медицинской услуги, оказанной конкретному пациенту, с точки зрения соблюдения стандартов диагностики и лечения, наличия благоприятного лечебного эффекта. Применительно ко второму этапу в юридической литературе существует несколько предложений относительно критериев оценки.
Формальный подход сводится к тому, чтобы проверять медицинскую услугу исключительно на соответствие стандартам, утвержденным Минздравом России, территориальными или муниципальными органами управления здравоохранением (Приказ Департамента здравоохранения правительства Москвы от 31 июля 1995 г. N 448 О московских городских стандартах амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для взрослого населения). В стандартах определены виды и объем диагностических (лечебных) мероприятий, а также лекарственные препараты, которые следует использовать применительно к отдельным видам заболеваний.

Согласно второму подходу качество медицинской услуги следует оценивать с учетом результативности (эффективности) медицинского вмешательства.
Представители данного подхода обычно ссылаются на Методические рекомендации по применению Временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи (1996 г.), в которых фигурирует термин "планируемые результаты лечения": показатели, отражающие оптимальный уровень исхода лечения больных, общеклинические показатели положительного результата. В пользу возможности заключения договоров, предметом которых является "излечение" пациента или иной благоприятный лечебный эффект, высказываются М.И. Брагинский и В.В. Витрянский.

Согласно Положению о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи (Приказ Минздрава России N 363, Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 77 от 24 октября 1996 г. (в ред. от 21 января 1997 г.) "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации"), субъектами которого являются страховые медицинские организации, выделяются два вида контроля качества: 1) предупредительный контроль и 2) контроль результата. Цель контроля результата - оценка качества медицинской услуги, оказанной конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются ее медицинская эффективность и соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению. Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения к критериям и параметрам результативности лечения, заложенным в стандарте для данной патологии.

В судебной практике положительный результат как критерий качества медицинской услуги пока не получил особого признания, что обычно объясняется спецификой медицинской деятельности: невозможность гарантировать благоприятный исход лечения в связи с неизученностью многих заболеваний, схожестью симптомов различных заболеваний, индивидуальной реакцией организма пациента на заболевание. Даже в случае удовлетворения иска пациента, связанного с оказанием заведомо неэффективной медицинской услуги, суд предпочитает мотивировать свою позицию нарушением права потребителя на информацию.
Мировым судом был рассмотрен спор между Д., страдающим глухотой, и индивидуальным предпринимателем П., принявшим на себя обязательство в течение 10 дней восстановить Д. слух до нормального уровня с помощью оригинальной методики. Нетрадиционное лечение оказалось неэффективным: клиническое обследование Д. до и после проведения лечения по оригинальной методике показало, что слух остался на прежнем уровне. Пациент потребовал вернуть уплаченную за услугу сумму, поскольку не был достигнут обещанный результат. Предприниматель П. отказалась. Изучив обстоятельства дела, суд удовлетворил иск Д. и взыскал с ответчика стоимость услуг, мотивируя свое решение следующим образом.
По договору П. приняла обязательство добиться определенного эффекта: одно из условий договора включало в себя указание на "ожидаемые результаты лечения" в виде восстановления слуха до нормального уровня. В соответствии с п. 3 ст. 4 Закона РФ "О защите прав потребителей", если исполнитель при заключении договора был поставлен в известность о конкретных целях оказания услуги, то он обязан оказать услугу, пригодную для этих целей. Д. поставил предпринимателя П. в известность о том, что ему необходимо улучшить слух в связи с особым характером работы (на железной дороге).
В соответствии с положениями § 2 гл. 37 ГК РФ о бытовом подряде и ст. 10 Закона о защите прав потребителей исполнитель обязан предоставить потребителю достаточную и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. Поскольку предприниматель П. не ознакомила истца с медицинскими документами, описывающими методику проводимого лечения, а также используемые лекарственные препараты, тем самым она нарушила право истца на получение необходимой информации об услуге (решение мирового судьи Центрального района г. Красноярска от 13 февраля 2004 г.).

Такая мотивировка позволила суду применить правило п. 2 ст. 732 ГК РФ и ст. 12 Закона о защите прав потребителей, в соответствии с которыми заказчик вправе требовать расторжения заключенного договора бытового подряда (возмездного оказания услуг в бытовых целях) без оплаты выполненной работы, а также возмещения убытков в случаях, когда вследствие неполноты или недостоверности полученной от подрядчика информации был заключен договор на выполнение работы (оказание услуги), не обладающей свойствами, которые имел в виду заказчик.
Определенные затруднения суды испытывают при оценке качества туристских услуг.
Несмотря на подробное регулирование в Законе содержания, порядка заключения и исполнения договора об оказании туристских услуг, туристам не всегда удается доказать ненадлежащее исполнение договора туроператором. Это объясняется следующими причинами: часто отсутствуют письменные доказательства (в том числе фото-), фиксирующие те или иные отступления от условий договора о реализации туристского продукта; в договоре нечетко определены потребительские свойства туристской услуги, включая уровень обслуживания в отеле, доступность рекреационных мест, категорию транспортного средства и пр.
Б. предъявил иск к туристической фирме "С." о возврате уплаченной суммы, указав, что условия проживания и обслуживания в отеле не соответствовали тем, что были согласованы при заключении договора: отель оказался непятизвездочным, не выдавались отдельно (вне приема завтрака, обеда и ужина) напитки и был затруднен выход к морю (из-за коралловой отмели).
Решением мирового судьи Центрального района г. Красноярска от 23 апреля 2003 г. в иске отказано. В мотивировочной части решения суд отметил, что истец не смог пояснить, каким именно требованиям должен соответствовать пятизвездочный отель и чем именно условия проживания (размещения) отличались от тех, что были согласованы при заключении договора и описаны в рекламных каталогах ответчика: "Пояснения истца о небольшом размере ванной комнаты и вообще номера, редкой смене белья (всего раз в неделю) являются оценками субъективного характера, а не свидетельством некачественно оказанной услуги; поскольку вышеуказанные условия не закреплены сторонами в договоре в качестве его дополнительных условий, нарушения договора со стороны турфирмы в части условий проживания в отеле отсутствуют".
По тем же причинам была признана необоснованной претензия Б. по поводу невыдачи напитков (договор этого не предусматривал). Кроме того, суд учел то обстоятельство, что в период отдыха истец не заявлял каких-либо претензий представителям турфирмы за границей, не звонил и в саму турфирму в г. Красноярске. В этом же деле суд признал недостатком туристской услуги затрудненный доступ к пляжу (наличие коралловой отмели с острыми наростами) и отсутствие нормальных условий для купания, поэтому взыскал в пользу Б. сумму компенсации морального вреда в размере 1500 руб.

Аналогичным было решение и по другому делу об оказании некачественных туристских услуг. По мнению истца, его отель не соответствовал требованиям, предъявляемым к пятизвездочным отелям. Представитель ответчика (турфирмы "М.") объяснил, что отель является пятизвездочным по системе сертификации отелей и гостиниц, принятой в государстве пребывания, а "общепризнанных критериев деления отелей на трех-, четырех- и пятизвездочные не существует, они являются условными и для каждой страны особенные". Суд отказал в удовлетворении иска, отметив, что истец имеет смутное представление о тех критериях, которым должен соответствовать пятизвездочный отель, и о том, какие услуги характерны для отелей такого класса, а потому основывает исковые требования только на своем субъективном мнении; отступлений от условий договора и рекламного проспекта ответчика не выявлено (решение Центрального районного суда г. Красноярска от 27 августа 2003 г.).